◆21日間自己ヒーリングレポート提出フォーム

21日間自己ヒーリングレポート用の提出フォームです。なお、フォーム内では絵文字や特殊な記号のご使用はお避けください(文字化けしてしまう可能性があります)。
※その他、21日間の自己ヒーリングについてはこちら

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(例:山田 太郎)
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(例:ヤマダ タロウ)
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(例:***@hatsuga-reiki.jp ※PCをお持ちでない方は携帯アドレスをご入力ください。)
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(※メールの返信先として携帯を希望される場合のみ)
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(例:090-1234-5678 ※緊急連絡用です。)
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◆レイキセミナー受講日(必須)

(例:2010/1/1)
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◆メッセージ
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◆【レポート】日々の気づき
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◆【レポート】21日間を終えて
※2500 文字以内でお願いします

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